Aspirín pre ochorenia kardiovaskulárneho systému

Procesy tvorby aterosklerotického plaku a tvorby trombov spolu úzko súvisia, tak to dáva zmysel, aby vykonala patogenetický antitrombotickej liečbe antiagregačný pre všetky prejavy aterosklerózy.

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) ako antiagregant má veľkú dôkazovú základňu účinnosti, je ľahko použiteľná a dostupná.

Mechanizmus antitrombotického účinku kyseliny acetylsalicylovej

Antiagregačný (antitrombotický) účinok kyseliny acetylsalicylovej je spojený s blokádou aktivity cyklooxygenázy-1 a syntézy prostaglandínu. Blokáda cyklooxygenázy-1 vedie k zníženiu syntézy tromboxánu A2-silného vazokonstrikčného činidla a silného agregačného stimulátora. Taktiež kyselina acetylsalicylová stimuluje fibrinolýzu a blokuje syntézu fibrínu.

Dôležitým bodom je, že kyselina acetylsalicylová stabilizuje aterosklerotický plak, potlačí zápalové procesy vedúce k jej prasknutiu. Antisklerotická stabilita plakov sa dosahuje aj antioxidačným účinkom kyseliny acetylsalicylovej stimuláciou produkcie feritínu, ktorý zase viaže voľné radikály (R +) železa v krvi.

Použitie aspirínu pri kardiovaskulárnych ochoreniach

Použitie kyseliny acetylsalicylovej ako antiagregačné činidlá by mala byť v malých dávkach (50 až 150 mg), pretože to je menej inhibovaná syntéza prostaglandínu I2, ktorý je vazodilatačný a antiaggregant. Použitie enterickej dávkovej formy kyseliny acetylsalicylovej znižuje gastrointestinálne komplikácie na minimum.

Účelom aspirínu podľa štúdií v dávke 75-150 miligramov sa znižuje riziko opakovaných kardiovaskulárnych kríz o 25 percent. Pacienti s arteriálnou hypertenziou, ktorí mali kardiovaskulárne krízy, tiež racionálne predpísali protidoštičkovú liečbu, ale dôležitou podmienkou pre to je adekvátna (primeraná) kontrola krvného tlaku.

Na zníženie frekvencie komplikácií v zažívacom trakte sa neodporúča používať dávku kyseliny acetylsalicylovej vyššiu ako 80 miligramov denne. Odporúča sa tiež používať inhibítory protónovej pumpy.

Ak sa dodržia všetky vyššie uvedené odporúčania, kyselina acetylsalicylová je účinným antiagregačným činidlom na prevenciu komplikácií kardiovaskulárnych ochorení.

Bola táto stránka užitočná? Zdieľajte to vo svojej obľúbenej sociálnej sieti!

14. Činidlá proti krvným doštičkám (protidoštičkové činidlá)

Antidoštičkové látky - lieky, ktoré zabraňujú agregácii a adhézii.

- kyselina acetylsalicylová (inhibuje cyklooxygenázu a tým tvorbu tromboxánu A)2 v krvných doštičkách);

- dipyridamol (inhibuje fosfodiesterázu, čo sprevádza zvýšenie obsahu adenozínu, vazodilatátora a aptiagregantného účinku);

- tiklopidín a klopidogrel (blok ADP a zabraňujú aktivácii glykoproteínových komplexov);

- iutegríny (iptegrilin, lamifibai atď.) sú inhibítormi glykoproteínových receptorov.

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) sa úspešne používa v lekárskej praxi takmer sto rokov. V roku 1953 publikoval Kulgan

Vypracovanie prvej správy o používaní aspirínu na prevenciu a liečbu koronárnych artériových ochorení, pretože liek pevne zaujíma vedúce postavenie medzi antitrombotickými látkami.

Aspirín nevratne inhibuje cyklooxygenázu a endotelové bunky doštičiek, čím inhibuje tvorbu tromboxán-A2, a v prípade veľkých dávok prostacyklínu. Počas 1 hodiny po jednom podaní aspirín znižuje schopnosť krvných doštičiek agregovať. Keďže zrelé krvné doštičky nevyvolávajú cyklooxygenázu, antiagregačný účinok trvá počas trvania ich existencie, t.j. aspoň 5 dní. Hoci antiagregačný účinok aspirínu sa rýchlo rozvíja a líši sa trvaním, blokuje iba jeden mechanizmus agregácie krvných doštičiek (spojený s tvorbou cyklooxygenázy).

Predpokladá sa, že priaznivý účinok aspirínu u pacientov s ochorením koronárnych artérií je tiež spojený s jeho účinkom na distribúciu kolagénu v myokarde.

Pri absencii kontraindikácií je aspirín povinnou zložkou núdzovej lekárskej starostlivosti v prípade podozrenia na akútny koronárny syndróm alebo infarkt myokardu (kapitola 6).

Pri stabilnom priebehu ICHS sa aspirín predpisuje 100-125 mg perorálne jedenkrát denne každý druhý deň; počas exacerbácie ochorenia - 250-325 mg jedenkrát denne, každý deň.

Pri poskytovaní núdzovej starostlivosti pacientom s akútnym koronárnym syndrómom okamžite podajte žuvačku 325-500 mg aspirínu.

Na zabránenie ulcerogénneho účinku sa používa forma kyseliny acetylsalicylovej, ktorá je rozpustná v čreve, najmä kardio-aspirín.

Aspirín užívaný po jedle a premytý veľkým množstvom tekutiny.

Pri liečbe aspirínu nie sú potrebné ďalšie kontrolné opatrenia bez špeciálnych indikácií.

Vedľajšie účinky: krvácanie, alergické reakcie (vyrážka, anafylaktický šok), bronchospazmus, gastrointestinálne poruchy (nauzea, vracanie, epigastrická bolesť). Pravdepodobnosť dyspeptických porúch sa zníži pri predpisovaní aspirínu v malých dávkach alebo pri použití tabliet, ktoré sa rozpúšťajú v črevách. Príjem veľkých dávok aspirínu potencuje arteriálnu hypertenziu.

Používanie aspirínu je kontraindikované v prípade vnútorného krvácania, erozívnych ochorení gastrointestinálneho traktu, precitlivenosti na liek.

Poznámka. Citlivosť na protidoštičkový účinok aspirínu môže byť významne znížená.

Dipyridamol (zvončeky) je inhibítor fosfodiesterázy mechanizmom účinku; zvyšuje obsah adenozínu v plazme, má vazodilatačné a antiagregačné vlastnosti,

Štúdie ukázali (ESPS-1, ESPS-2), že účinnosť znižovania vývoja ischemických prechodných záchvatov, mŕtvice a úmrtnosti na cerebrovaskulárne ochorenie, dipyridamol je blízko aspirínu; keď sa používajú spolu, zvyšuje sa účinnosť liečby.

Odporúča sa používať dipyridamol v predoperačnom období (najmä pred CABG) a u pacientov s protetickými srdcovými chlopňami na prevenciu tromboembolizmu (v kombinácii s warfarínom).

Dipyridamol sa podáva perorálne 75 mg 3-4 krát denne. Ak je to potrebné a dobre znášané, denná dávka sa zvýši na 450 mg.

Pred CABG je liek predpísaný 2 dni pred operáciou s následným prechodom na aspirín.

Vedľajšie účinky: bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, nepríjemné pocity a bolesť v oblasti epigastrie, vyrážka.

Pri ťažkej stenóznej ateroskleróze koronárnych artérií a prítomnosti značného počtu kolaterálov je možný vývoj lúpeľového syndrómu.

Vymenovanie zvonenia je kontraindikované v prípade precitlivenosti na liek, akútneho koronárneho syndrómu, infarktu myokardu.

Tiklopidín (tiklid) - derivát thienopyridinu, inhibuje agregáciu krvných doštičiek a priľnavosť, potenciované ADP a ďalšie faktory (kyselina arahidoiovaya, kolagén, trombín a tak ďalej.). Predpokladá sa, že ticliid interaguje s receptorom glykoproteínových trombocytov Ilh / IIIa, čo znamená, že blokuje agregáciu doštičiek v konečnom štádiu.

Terapeutický účinok tiklidy sa vyvíja až piaty deň, preto sa liek nepoužíva v núdzových situáciách.

Polčas rozpadu tiklidu je približne 96 hodín, u starších pacientov sa tento indikátor zvyšuje; protidoštičkový účinok lieku pretrváva počas 10 dní po jeho zrušení.

Priraďte vo vnútri 250 mg dvakrát denne. Odporúča sa užívať liek s jedlom.

Vedľajšie účinky sú nadmerné krvácanie, agranulocytóza, trombocytopénia, leukopénia, hnačka, bolesti brucha, zvýšenie hodnôt transamináz, predsieň-static žltačku, vyrážka.

Kontraindikovaný tiklid schôdzku s hemoragickej diatéza, tendenciou ku krvácaniu (žalúdočného vredu a vredu dvanástnika, hemoragickej mŕtvice), ochorenia krvi (v ktorom je predĺženie doby krvácania), leukopénia, trombocytopénia, agranulocytóza v anamnéze precitlivenosť na liek.

Poznámka. Počas prvých 3 mesiacov liečby je potrebné sledovať periférny krvný obraz (neutropénia, agranulocytóza). Súbežné podávanie ticlidu s antikoagulanciami a antiagregačnými činidlami vyžaduje dodatočnú kontrolu.

Pacienti majú byť upozornení, že ak sa objaví horúčka, bolesť hrdla, ulceratívne lézie slizníc dutiny ústnej dutiny, mali by určite oznámiť ošetrujúcemu lekárovi.

Klopidogrel (fluorid) - derivát tienopyridínu, mechanizmus účinku je blízko tiklopidínu, ale oveľa účinnejší a bezpečnejší ako ten druhý.

Fluór prednostne inhibuje ADP-indukovanú agregáciu krvných doštičiek a pravdepodobne ovplyvňuje ich GP Pb / Sha receptory.

Priraďte vo vnútri 75 mg 1 denne (ráno).

Podľa rozsiahlej štúdie CAPRIE je fluorid účinnejší ako aspirín, zabraňuje vzniku ischemickej cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu a znižuje úmrtnosť na kardiovaskulárne choroby.

Vedľajšie účinky sú menej časté než u tiklidy; Je dôležité, aby klopidogrel nevyvolával neutropéniu.

Kontraindikácie sú podobné ako kontraindikácie tiklopidínu.

ANTIAGREGANTNÉ PROSTRIEDKY

60. Opíšte mechanizmus účinku kyseliny acetylsalicylovej (aspirín).

Kyselina acetylsalicylová (Aspirín) nevratne acetyluje cyklooxygenázu enzým limitujúci rýchlosť reakcie v kyslom kaskáde arachidonovej (syntéza prostanoidov) (Obrázok 36).

Obr. 36. Metabolizmus kyseliny arachidónovej

67. Popíšte účinok kyseliny acetylsalicylovej (aspirín) na krvné bunky.

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) inhibuje agregáciu krvných doštičiek a ich degranuláciu.

62. Popíšte účinok kyseliny acetylsalicylovej (aspirín) na tvorbu tromboxánu v krvných doštičkách.

Inhibujú cyklooxygenázu-1, kyselina acetylsalicylová a podobné látky (napr. Indomethacin) v závislosti na dávke inhibíciu syntézy tromboxánu na krvných doštičiek, zníženie zhlukovaniu krvných doštičiek a znižuje mieru lokálnej vazokonstrikcia.

63. Popísať účinok kyseliny acetylsalicylovej (aspirín) na en- ^^ sudisty endotel produkuje predovšetkým prostacyklínov (napríklad, namiesto toho, prostaglandíny a tromboxány. Prostacyklínu zníženie agregácie ° F ^ Mbotsitov a spôsobiť lokálnu vazodilatáciu. Syntézu Kyselina acetylsalicylová Rmozit prostacyklínu v cievnom endotelu,

(aspirín) dilatuje krvné cievy a znižuje aktivitu krvných doštičiek? ^

Kyselina acetylsalicylová nereverzibilne acetyluje cyklooxygenázu, t.j. navždy a zbavuje túto enzýmovú aktivitu. Krvné doštičky sú defektné bunky: budem fragmenty megakaryocytov, im chýba schopnosť syntetizovať nové enzýmy. Tak ako pri nízkých a vysokých dávkach inaktivujte kyselinu acetylsalicylovú. Trombocyty a endoteliálne cyklooxygenázy Endotelové bunky, na rozdiel od krvných doštičiek, sú schopné syntetizovať nové molekuly enzýmu. Preto je produkcia prostacyklínu inhibovaná len dočasne, zatiaľ čo tvorba tromboxánov v krvných doštičkách je nevratne blokovaná. Na obnovenie ich syntézy je potrebný vznik nových krvných doštičiek. Výsledkom je dilatácia krvných ciev a znižovanie agregácie krvných doštičiek.

• Opíšte mechanizmus účinku abciximabu.

Abcissimab inhibuje väzbu glykoproteínu trombocytov Ilb / IIIa s fibrinogénom, ako aj s von Willebrandovým faktorom a inými adhezívnymi molekulami, čo zhoršuje agregáciu krvných doštičiek.

66. Diskutujte o trvaní účinku abciximabu.

Farmakologický účinok abciximabu trvá približne 48 hodín. Táto látka sa však uchováva v krvi vo forme spojenej s krvnými doštičkami až 10 dní.

67. Používa abciximab ako monoterapeutické činidlo?

Abcissimab sa zvyčajne používa v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou a heparínom.

68. Môžem použiť abciximab s perorálnymi antikoagulanciami?

Nie. Antikoagulanciá na enterálne podanie sú v tomto prípade kontraindikované. Abcissimab sa nesmie podať skôr ako 7 dní po jeho zrušení.

69. Je klopidogrel účinný pri poruche funkcie pečene?

Nie. Ego látka sa stáva aktívnou len počas jej metabolizmu v pečeni.

7 /. diskutovať o mechanizme účinku tiklopidínu.

Takloplopidín inhibuje ADP-indukovanú väzbu fibrinogénu na mytálne receptory na membráne krvných doštičiek a tým zabraňuje týmto bunkám.

72. Ovplyvňuje tiklopidín viskozitu krvi?

Áno, pretože znižuje koncentráciu fibrinogénu v sére.

73 * Je tiklopidín reverzibilný?

Nie. Účinok látky pokračuje, kým sa neobjavia nové krvné doštičky (obnovenie normálnej aktivity týchto buniek trvá od 3 dní do 2 týždňov).

Antitrombotické činidlá v praxi liečenia kardiovaskulárnych ochorení

Tvorba trombu hrá kľúčovú úlohu pri rozvoji rôznych kardiovaskulárnych komplikácií. V patogenéze ischemických ochorení orgánov a systémov ľudského tela: koronárna choroba srdca (CHD) [akútny koronárny syndróm (ACS), infarkt myokardu

Tvorba trombu hrá kľúčovú úlohu pri rozvoji rôznych kardiovaskulárnych komplikácií. V patogenéze ischemických ochorení orgánov a systémov ľudského organizmu: koronárne srdcové ochorenia (CHD) [akútneho koronárneho syndrómu (ACS), infarkt myokardu (MI)], mozgová mŕtvica, gangréna končatín, a ostatné krvné ochorenie orgánov a tkanív - zaujímajú významné postavenie zápalových a aterosklerotické vaskulárne poškodenie s porušením intestinálnej integrity, spomalenie prietoku krvi, nerovnováha koagulačného a antikoagulačného systému a porušenie reologických parametrov krvi.

V prípade poškodenia endotelu ciev rôznych etiológií vzniká trombus a v dôsledku toho kritické zúženie lumen ciev alebo jeho úplné uzatvorenie (čiastočná alebo úplná oklúzia). Pri porušení reologických parametrov krvi hrá agregačný stav krvných doštičiek a erytrocytov hlavnú úlohu [1, 6, 8, 10, 17].

Moderné liečenie a prevencia kardiovaskulárnych komplikácií, najmä IM, nie sú možné bez jasného pochopenia mechanizmov trombózy, ktorých materiálnym substrátom sú krvné doštičky, erytrocyty, fibrinogén. MI - ischemická nekróza srdcového svalu - v 95% prípadov je spôsobené tvorbou krvnej zrazeniny v koronárnej artérie, ktorá bola potvrdená pitva mŕtvych v prvých 3 hodín od nástupu bolesti a výsledky koronarograficheskogo štúdii u pacientov prijatých do nemocnice v skorých ranných hodinách infarktu katastrofy [10].

V procese trombu doštičiek prechádza štyroch fáz: aktivácia, uvoľňovanie biologicky aktívnych látok (tromboxan, adenozín-difosfát-ADP, serotonín, glykoproteinových (GP) receptory - ILB / IIIa), súhrnom a priľnavosť. Tieto procesy (makro- a mikrotrombogenéza) sa obzvlášť rýchlo prejavujú v destabilizácii koronárneho prietoku krvi - ACS, vrátane MI. Základom makro- a microthrombogenesis lži mechanizmov stimulujúcich agregáciu krvných doštičiek a erytrocytov - prítomnosť zrýchlil, turbulentné prúdenie krvi v zúženej časti aterosklerotického nádoby plaku, čo prispieva k poškodeniu endotelu (vývoj endoteliálny dysfunkcie) a "Akt" kolagénu, jeden z hlavných faktorov, agregácie a adhéziu doštičiek. Krvné doštičky prísť do styku s subendoteliálnych vrstvou, najmä s hlavným stimulátor adhézie - kolagénu tvoriť končatiny pre vytvorenie doštičiek konglomeráty (agregácie) a tyč (adhézie) v týchto miestach, čo vytvára biely trombus.

Aktivácia krvných doštičiek sa uskutočňuje pomocou katecholamínov, trombínu, ADP, serotonínu, kolagénu, tromboxánu A2 - produktu metabolizmu kyseliny arachidónovej.

V dôsledku aktivácie krvných doštičiek je uvoľnený z poslednej biologicky aktívnych látok (ADP, tromboxan A2, serotonín) a membrán krvných doštičiek labilization tvoriť GP ILB / IIIa receptory ADP a tromboxánu A2.

Agregácia krvných doštičiek - tvorba krvných doštičiek v krvnej plazme - nastáva pri aktivácii a interakcii receptora IIb / IIIa GP prostredníctvom tvorby fibrínových mostíkov medzi krvnými doštičkami.

Adhézia - adhézia konglomerátov trombocytov na poškodenú vaskulárnu intimu - je kontrolovaná von Willebrandovým faktorom.

Tak, aktivácia doštičiek - kľúčovým bodom v patogenéze kardiovaskulárnych komplikácií, ktoré do značnej miery určuje závažnosť poruchy prekrvenia orgánov a tkanív (srdca, mozgu, periférnych ciev) a antiagregačné terapia patogenicky podložené.

V súčasnosti existujú štyri skupiny liekov proti trombocytov, ktorých oddelenie je založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, berúc do úvahy účinnosť a prítomnosť vedľajších účinkov. Prvá skupina protidoštičkové lieky, ktorých použitie nie je vhodné pre praktické kardiológiu z dôvodu nedostatku dôkaz základných výhod v porovnaní s aspirínom, neefektivitou a potenciálnych rizík: sulfinpyrazón, dipyridamol, prostacyklínu, blokátory syntetázy thromboxanu A2, antagonistami tromboxanu A2 receptora, inhibítory, lieky receptoru ILB / IIIa doštičiek príjem dovnútra. Druhou skupinou, ktorá je základom modernej antiagregačnej liečby, sú inhibítory cyklooxygenázy (COX): kyselina acetylsalicylová (ASA) - aspirín. Tretia skupina - tienopyridín (klopidogrel - Plavix, tiklopidín - Tiklin). Štvrtá skupina - blokátory GP receptorov IIb / IIIa na intravenózne použitie (abciximab, eptifibatid, tirofiban, framont) [1, 3, 8, 9, 11, 12].

ASA sa používa v lekárskej praxi už viac ako sto rokov. Od 80. rokov 20. storočia sa Aspirín aktívne používa v klinickej praxi pri liečení ACS, aby zabránil vzniku infarktu myokardu. Boli vykonané viaceré významné štúdie (VA, RISC, ISIS-2), ktoré presvedčivo preukázali schopnosť Aspirinu znížiť riziko vzniku akútneho infarktu myokardu a úmrtia z akútnej koronárnej insuficiencie o 41-70%. V roku 2002 publikovala Collaboration Antithrombotic Trialists najväčšiu metaanalýzu 287 randomizovaných klinických štúdií zahŕňajúcich 135 000 pacientov. Zistenia naznačujú prínosy Aspirinu u pacientov s vysokým rizikom vzniku komplikácií. Meta-analýza jasne ukazuje, že použitie vysokých dávok aspirínu (500 - 1.500 mg) nemá žiadnu výhodu v terapeutickej účinnosti v porovnaní s priemerným (160-325 mg) a nízke (75-150 mg) a dávky často sprevádzaná vedľajšími účinkami v gastrointestinálnom - črevný trakt (GIT). Podobné výsledky tvorili základ postulátu: optimálna dávka Aspirinu na dlhodobú profylaxiu kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s vysokým rizikom je v rozmedzí 75-150 mg / deň [1, 4, 8, 11, 13, 17].

American Diabetes Association odporúča používať ASA v dávke 81 až 325 mg na sekundárnu prevenciu veľkých cievnych lézií u diabetických pacientov starších ako 30 rokov v kombinácii so zložkami metabolického syndrómu: nadváha (> 120% ideálnej telesnej hmotnosti, index telesnej hmotnosti (BMI) > 28 u žien a> 27,3 u mužov), aterogénna dyslipidémia (triglyceridy> 250 mg%, cholesterol lipoproteínu s nízkou hustotou> 130 mg% a cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou

A. M. Shilov, doktor lekárskych vied, profesor
S. Knyazeva, kandidátka lekárskych vied
S. A. Matsevich
MMA je. I. M. Sechenov, Moskva

Aspirín na prevenciu aterotrombózy a koronárnej choroby srdca

Vydané v časopise:
"Russian Journal of Cardiology", 2010, č. 4 (84), str. 115-121

ASPÍRIN V PREVENCII ATEROTROMBÓZY A KORUNÁRNEHO SRBSKÉHO CHOROBY

Bubnova M.G.
FSI Štátne výskumné centrum pre preventívnu medicínu Rosmedtechnology, Moskva.

Toto preskúmanie poukazuje na hlavné otázky týkajúce sa použitia aspirínu na prevenciu rôznych prejavov aterotrombózy a koronárnej choroby srdca (CHD). Prezentuje údaje, ktoré odhaľujú hlavný mechanizmus účinku aspirínu, ako aj opisuje jeho ďalšie pozitívne účinky, ktoré nie sú spojené s antiagregačnou aktivitou lieku. Skupiny pacientov sú určené v primárnej a sekundárnej prevencii, ktorou by sa mal predpísať aspirín vo forme jeho preukázateľných preventívnych účinkov vo veľkých štúdiách. Článok sa zaoberá rovnováhou klinických prínosov aspirínu s rizikom jeho prijatia.

Kľúčové slová: aterotrombóza, koronárna choroba srdca, aspirín, prevencia.

Táto štúdia sa zameriava na prejavy atrofrombózy a koronárnej choroby srdca (CVD). Toto je mechanizmus účinku aspirínu, ktorý bol popísaný. Ústavná chirurgia hepatitídy C. Uvádzajú sa prínosy liečby aspirínom.

Kľúčové slová: aterotrombóza, koronárna choroba srdca, aspirín, prevencia.

Aterotrombóza ako výraz naznačujúci vzťah medzi aterosklerózou a tvorbou trombov sa objavil na konci 20. storočia [1]. Bolo to potom, keď bolo zrejmé, že tvorba, rast a prasknutie aterosklerotického plaku sú veľmi úzko spojené s aktiváciou krvných doštičiek, koagulačnou kaskádou a fibrinolýzovým systémom.

Aterotrombóza morfologicky - je atheromatous doska s poškodené miesto (lámanie, trhlín alebo erózie), "zastreté" trombotické hmoty (trombus). Takáto plaketa je príčinou všetkých akútnych vaskulárnych nehôd.

Trombóza na povrchu poškodeného aterómu je výsledkom súčasnej aktivácie krvných doštičiek a koagulačnej kaskády. Podľa moderných koncepcií sa aktivácia krvných doštičiek začína adhéziou (lepením) na poškodenú časť cievy, ktorá nemá epitelium, potom sa agregačná fáza (lepenie) začína tvorbou primárnych "zátok" doštičiek. Také krvné zrazeniny sú krehké a ľahko sa vymyjú krvným obehom, čo spôsobuje mikrovaskulárnu obštrukciu.

Klinické prejavy aterotrombózou závisí od umiestnenia aterómu a trombu veľkosti a sú realizované v rôznych foriem ischemickej choroby srdca (ICHS), ischemickej choroby mozgu, prerušované krívanie, a brušné ropucha, ktorý je považovaný za najčastejšie príčiny úmrtia u väčšiny obyvateľov planéty.

Odhaduje sa, že do roku 2030 sa úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenie (CVD) zvýši na 24,2 milióna ľudí. V tejto súvislosti sa akútna otázka týkajúca sa účinnosti preventívnej stratégie, a to aj v Rusku, ktorá patrí do krajín s vysokým rizikom, je akútna.

Chytanie aterotrombózy spočíva v jej konštantnej progresii a systémovej vaskulárnej lézii. Pacient s aterotrombotickou epizódou má zvýšené riziko opakujúcich sa udalostí v tom istom alebo inom cieľovom bazéne. Napríklad po prvom infarkte myokardu (MI) sa pravdepodobnosť druhej (vrátane úmrtia) zvýši o 5-7 krát a cerebrálna cievna mozgová príhoda (MI) - o 3-4 krát. Pri ischemickej mozgovej príhode sa riziko recidivujúceho MI zvyšuje o 9-násobok a pravdepodobnosť výskytu IM 2-3 krát (vrátane náhlej smrti).

Použitie liekov, ktoré inhibujú funkciu krvných doštičiek, je patogénne odôvodnené pre všetky prejavy aterotrombózy a liečba na prevenciu jej komplikácií je opodstatnená.

Aspirín a hlavný mechanizmus účinku

Aspirín je prvým protidoštičkovým liekom, ktorý dnes zostáva najznámejším a široko používaným v klinickej praxi. Aspirín je základom prevencie a liečby aterotrombózy, ako aj závažných komplikácií, ktoré s ňou súvisia. Aspirín sa považuje za "zlatý" štandard pre testovanie nových protidoštičkových liekov.

Účinnou zložkou aspirínu je kyselina acetylsalicylová (ASA). Po prvýkrát syntetizoval čistý ASA nemecký chemik-farmakológ Hofmann F. v roku 1897. Iba v roku 1967 Weiss a Aledort zistili, že aspirín v dávke 100 mg / deň inhibuje agregáciu krvných doštičiek [2]. Po anglickom farmakológovi Vane JR bolo možné pochopiť mechanizmus protidoštičkového účinku aspirínu. v roku 1971, predpoklad, že aspirín inhibuje syntézu prostaglandínov (PG) [3]. Ten istý rok, Smith JH. a willis al. opísal mechanizmus účinku aspirínu spojený s inhibíciou cyklooxygenázy doštičiek (COX-1) [4]. V ďalších aspektoch biochemického účinku aspirínu boli objasnené, a, v súlade s modernými myšlienkami, acetyláciou COX-1 spôsobuje blokovanie prístupu arachidonovej kyseliny do aktívneho miesta enzýmu.

Dôsledok ireverzibilne inhibujú COX-1 v dôsledku pôsobenia aspirínu - zníženie tvorby kyseliny arachidonovej cyklického endoperikisey PGG2 a PGH2, ktoré slúžia prekurzory thromboxanu A2 (TXA2).

THA2 je jedným z hlavných induktorov agregácie a silným vazokonstrikčným činidlom uvoľneným z krvných doštičiek, keď sú aktivované. Blokáda syntézy tromboxánu A2 pod pôsobením aspirínu pretrváva počas celej životnosti krvných doštičiek (počas 7 až 10 dní).

Antiagregačný účinok aspirínu závisí od dávky. Použitie nízkych dávok aspirínu pre optimálne pôsobenie, keďže dostatok blokády TXA2 syntézy najmenej inhibuje syntézy PGI2 - najdôležitejšie vazodilatačný a antiagregačné činidlá. Zníženie syntézy PGI2 v endotelu cievy môže byť pozorované pri dávkach aspirínu> 300 mg / deň. Z tohto dôvodu sa aspirín> 300 mg / deň neodporúča na profylaktické účely kvôli zníženiu jeho antiagregačného účinku. Navyše pri použití malých dávok aspirínu je tvorba PGE2, cytoprotektora gastrointestinálnej sliznice (GIT), menej inhibovaná, čo môže oslabiť lokálny ulcerogénny účinok.

Aspirín a ďalšie mechanizmy

V posledných rokoch boli aktívne diskutované ďalšie mechanizmy účinku aspirínu, ktoré sa nachádzajú v experimentálnych a klinických štúdiách. Takéto hemostatické účinky aspirínu, ako je zvýšená fibrinolýza a zníženie koagulácie krvi, nie sú spojené s inhibíciou syntézy TXA2.

Aspirín, ktorý inhibuje tvorbu trombínu, môže inhibovať tvorbu fibrínu. Aj aspirín blokovaním acetylácie lyzínových zvyškov v molekule fibrinogénu narúša proces ich premeny na fibrín, čo zabraňuje vzniku krvnej zrazeniny. Pod pôsobením aspirínu fibrínové vlákna zahustia alebo skôr "uvoľnia", čo uľahčuje prístup k nim prostredníctvom aktivátorov plazminogénu a spôsobuje ich rozpustenie.

Dôležitým znakom pôsobenia aspirínu je jeho schopnosť stabilizovať "výbušný" ateromatózny plak (obrázok 1). Aspirín inhibuje expresiu génov, ktoré sa podieľajú na aktivácii zápalových procesov, ako aj na aktiváciu prozápalových cytokínov (faktor nekrózy nádorov α (NK-kB) a interleukínu-1β) a tiež normalizuje hladinu C-reaktívneho proteínu [5]. To má veľký význam, pretože zápalové procesy zvyšujú riziko prasknutia aterosklerotických plátov a krvných zrazenín.

Obr. 1. Aspirín ako liek s viacerými mechanizmami účinku.

Stabilita aterosklerotického plaku sa tiež môže zvýšiť vďaka antioxidačnému účinku aspirínu, ktorý chráni cievny endotel pred peroxidačnými produktmi - voľnými OH radikálmi [6]. Aspirín stimuluje produkciu feritínu, ktorý viaže voľné radikály železa v krvi a tým chráni endotel od voľných radikálov, ktoré sa vyskytujú pod vplyvom voľných iónov železa. V terapeutických koncentráciách zvyšuje aspirín päťnásobne produkciu feritínu.

V experimente bol stanovený inhibičný účinok aspirínu na proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev, ktoré môžu inhibovať proces aterogenézy. Aspirín môže regulovať (zvyšovať) v endotelových bunkách expresiu a aktivitu oxidu dusnatého (NO) syntázy, ktorými sa dosiahnu jeho endotelové ochranné a antioxidačné účinky. Aspirín stimuluje a / alebo inhibuje aktivitu rôznych mitogén-aktivovaných proteínkináz.

Mnohé z priaznivých účinkov aspirínu nezávisia od jeho antiagregačného účinku, odlíšia ho od iných protidoštičkových látok a robia z neho jedinečný liek. Možno predpokladať, že tieto účinky aspirínu sú tiež významné pri jeho profylaktickom účinku.

Aspirín a farmakologické aspekty

ASA sa rýchlo vstrebáva v žalúdku a tenkom čreve, jeho T½ (polčas rozpadu) nie je dlhší ako 15-20 minút. Koncentrácia ASA v krvnej plazme dosiahne vrchol za 30 až 40 minút a potlačenie funkcie doštičiek sa pozoruje hodinu po podaní. Zároveň sa pozoruje antitrombotický účinok ASA v rozmedzí od 24 do 48 hodín po podaní, čo umožňuje predpísať ho raz denne.

V široko používaných enterosolventných (CR) formách aspirínu sa absorpcia spomalí a vrcholová plazmatická koncentrácia nastáva po 3-4 hodinách. V súvislosti s takými vlastnosťami farmakokinetiky KR je rozumné používať formu aspirínu len na prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií (MTR). Zvyčajne možno dosiahnuť požadovanú úroveň agregácie doštičiek so 100 mg aspirínu.

V akútnych situáciách užívajte nasycovaciu dávku aspirínu alebo žuť tabletu bežného aspirínu. Ak ste žuť aspirín KR tabletu, potom maximálny antiagregačný účinok nastane po 30 minútach [7].

Aspirín a sekundárna profylaxia

Dôkazová základňa aspirínu je v súčasnosti jedným z najväčších a najvýkonnejších. Tak, podľa metaanalýzy (Antiagregačná Trialists`Collaboration), ktorý obsahoval viac ako 50 štúdie 100 000 pacientov ukázali, že použitie kyseliny acetylsalicylovej na sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych úmrtí je znížená o 15% a nefatálnych kardiovaskulárnych komplikácií - 30%. [8].

V švédskej štúdii SAPAT (Švédska angina pectoris aspirínová štúdia) 2035 pacientov so stabilnou angínou počas 15 mesiacov dostávalo 75 mg aspirínu alebo placebo s antianginóznou liečbou sotalolom. Celková frekvencia MI a náhla smrť v skupine s aspirínom klesla o 34% (p = 0,003) a incidencia iných vaskulárnych príhod a úmrtnosť sa znížila o 22 až 32% [9].

Podľa ďalšej metaanalýzy (antitrombotická skúšobná spolupráca) pri užívaní aspirínu bol absolútny pokles rizika vážnych MTR 33 ± 7% na 1000 osôb liečených počas 26 mesiacov. po infarkte myokardu; 39 ± 5% u 1000 pacientov s akútnym infarktom myokardu, liečených počas jedného mesiaca; 27 ± 8% na 1000 liečených počas 34 mesiacov. po mŕtvici alebo prechodnom ischemickom ataku (TIA); 10 ± 3% na 1000 pacientov s akútnou mozgovou príhodou liečených 0,8 mesiaca. a 23 ± 5% u 1000 pacientov s vysokým rizikom trombózy liečených počas 29 mesiacov. [10].

Vyšetrovanie ISIS-2 (druhý Medzinárodné štúdie infarktu prežitie) zahŕňajúca 17,187 pacientov presvedčivo preukázali, že aspirín (160 mg) v akútnej fáze infarktu myokardu zvyšuje prežitie týchto pacientov po mesiaci liečby, prevencie rozvoja 38 prípadov fatálnej alebo nefatálnej akútne kardiovaskulárne cievna udalosť (CVS) pre každých 1000 pozorovaní [11]. Ďalšie pozorovanie pacientov preukázalo pretrvávanie nárastu prežívania dosiahnutého v prvom mesiaci av nasledujúcich rokoch (tabuľka 1) [12].

Tabuľka 1. Zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov s infarktom myokardu pri užívaní aspirínu v rôznych časoch pozorovania (štúdia ISIS-2)

U pacientov podstupujúcich chirurgickú operáciu na koronárnych artériách sú prínosy aspirínu tiež vysoké. Podľa metaanalýzy (spolupráca s antitrombotickými trialistmi) bolo podávanie aspirínu pacientom po koronárnej angioplastike sprevádzané 53% znížením rizika CCO (p riziko

Štúdia WHS (Study žien `Health) zahrnutý 39,867 zdravých žien vo veku nad 45 rokov príjem aspirín črevného povlaku, v dávke 100 mg (Aspirin Cardio, Bayer Schering Pharma, Nemecko), placebom (desaťročné follow-up) [16 ]. Použitie aspirínu znížilo riziko rozvoja všetkých typov mŕtvice o 17% (p = 0,04), ischemickej mŕtvice o 24% (p = 0,009), nefatálnej mŕtvice - o 19% (p = 0,02) a TIA - o 22% (p = 0,02). Aspirín preukázal vyššiu účinnosť u žien nad 65 rokov. Zvýšili sa však (p = 0,05) (o 16%) riziko závažného gastrointestinálneho krvácania (GCC). Na WHS ženy tiež nedostali dôkaz o účinnosti aspirínu na prevenciu infarktu myokardu (smrteľné a nefatálne) a úmrtia na KVO a na akékoľvek príčiny.

Aspirínové odporúčania

Aspirín sa má podávať raz denne vo všetkých klinických prípadoch, kde prínos profylaxie proti krvným doštičkám prevažuje nad možnými rizikami, najmä rizikom GFC. Hlavná otázka, ktorá je stále dôležitá - aké dávky aspirínu by mali byť predpísané pacientom?

Hľadanie minimálnej a účinnej dávky aspirínu je nielen spôsob, ako minimalizovať nežiaduce udalosti (AE) súvisiace s dávkou ASA, ale aj podmienku na dosiahnutie optimálneho profylaktického antiagregačného účinku. Dôsledkom toho môže byť zvýšenie tolerancie a angažovanosti pacientov s aspirínom.

Výsledky vyššie uvedeného metaanalýzy (Antitrombotická Trialists`Collaboration), hodnotenie účinnosti rôznych dávok (v rozmedzí 30-1500 mg / deň), aspirín sekundárnej prevencie SSS ukázala, že podávanie nízkych dávok aspirínu (75 až 150 mg / deň) po dobu dlhšiu liečba je sprevádzaná najvýraznejším účinkom (obrázok 2) [10]. Súčasne, keď sa aspirín používa v dávke nižšej ako 75 mg / deň, jeho terapeutická účinnosť sa znižuje a toto sa musí pamätať, pokiaľ ide o prevenciu aterotrombózy u pacientov s CHD.

Obr. 2. Dávky ASK a riziko kardiovaskulárnych príhod u vysokorizikových pacientov.

Dostupné údaje potvrdzujú profylaktickú účinnosť aspirínu v dávke 75-100 mg / deň. na dlhodobú liečbu u vysokorizikových pacientov (ročné riziko MTR ≥ 3%) (tabuľka 3). V prípadoch, keď je potrebné ihneď dosiahnuť antitrombotický účinok (napríklad s rozvojom ACS alebo akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody), aspirín sa podáva s nárazovou dávkou 160-325 mg, aby rýchlo a úplne potlačil agregáciu krvných doštičiek závislých od TX A2.

Tabuľka 3. Podmienky, v ktorých je stanovená účinnosť aspirínu a minimálne účinné denné dávky

Hlavná diskusia o používaní aspirínu v klinickej praxi je založená na rovnováhe prínosov a rizík. Vo väčšej miere to platí pre primárnu prevenciu, sekundárnej prevencie, pretože konsenzus o vhodnosti aspirínu u všetkých pacientov (ak nie je kontraindikovaný), a je tam len rozdiely v dávke aspirínu odporúčanej limity. Tieto problémy sú zahrnuté v rôznych medzinárodných a ruských odporúčaniach. Odborníci určili tieto dohodnuté pozície:

  1. prínosy aspirínu presahujú riziko krvácania u pacientov s rôznymi formami CHD a u pacientov s vysokým rizikom;
  2. riziko krvácania môže prevyšovať prínos aspirínu u ľudí s nízkym rizikom;
  3. s dlhodobou liečbou je účinná dávka aspirínu v priemere 75-100 mg / deň (v rôznych odporúčaniach sa pohybuje od 75 do 162 mg) vhodná na dosiahnutie maximálneho účinku a minimalizáciu jeho toxicity;
  4. užívanie protidoštičkových látok v sekundárnej aj primárnej profylaxii je možné len po dosiahnutí cieľových hladín krvného tlaku (pod 140/90 mm Hg).

Ktorí pacienti majú dostať aspirín podľa medzinárodných smerníc:

  1. Všetci pacienti so zavedeným kardiovaskulárnym ochorením liečených v sekundárnej prevencii
  2. V oblasti primárnej prevencie existujú nezhody medzi odporúčaniami, pravdepodobne kvôli nedostatku alebo malému počtu štúdií v osobitných skupinách (napríklad u pacientov so stredným rizikom CHCH)
  3. Môžete však hovoriť o vymenovaní aspirínu, ak má pacient:
    • diabetes typu 2;
    • 10-ročné riziko vývoja KBS ≥ 20% na Framinghamovej stupnici (podľa systému SCORE> 10%);
    • 10-ročné riziko KBS 10-20% (SCORE> 5%) s arteriálnou hypertenziou (AH) so zvýšeným hladinou kreatinínu (> 1,3 mg / dl alebo> 115 μMol / L) v krvnom sére alebo u pacientov s vysokým izolovaným FR (celkový cholesterol ≥ 8 mmol / l alebo pomer celkového cholesterolu / cholesterolu lipoproteínu s vysokou hustotou ≥ 8).

Koncom roka 2009 boli uverejnené aktualizované odporúčania Americkej komisie pre rozvoj preventívnych opatrení (USPSTF) týkajúce sa účelu aspirínu v primárnej prevencii [17].

USPSTF odporúča predpisovať aspirín:

  1. mužov vo veku 45 až 79 rokov s cieľom znížiť riziko vzniku MI, pretože v tomto veku prínosy aspirínu prevyšujú riziko komplikácií (krvácanie);
  2. ženy vo veku 55 až 79 rokov s cieľom znížiť riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody.

V odporúčaniach USPSTF sa dospelo k záveru, že dostupné dôkazy sú stále nedostatočné na aktívny predpis aspirínu pri primárnej profylaxii u ľudí vo veku 80 rokov a starších. Na vyriešenie problému potenciálnej profylaktickej účinnosti aspirínu by sa mal zvážiť nielen vek pacienta, ale aj počiatočné 10-ročné kardiovaskulárne riziko. Ak chcete použiť odporúčania z hľadiska lekárskej praxe, môžete použiť tabuľku. 4 [17].

Tabuľka 4. Kardiovaskulárne riziko *, pri ktorom prínos predpísania aspirínu v primárnej prevencii prevažuje nad rizikom krvácania (odporúčania USPSTF, 2009)

Použitie aspirínu v primárnej prevencii sa odporúča u mužov a žien vo veku nad 50 rokov, ktorí majú najmenej jeden primárny rizikový faktor pre CHD (fajčenie, hypertenzia, diabetes, hypercholesterolémia).

Aspirín a bezpečnostné otázky

Napriek antitrombotickému účinku aspirín veľmi zriedkavo vedie k vzniku generalizovaného krvácania, s výnimkou pacientov so zhoršenou hemostázou. Najčastejšie nežiaduce účinky s dlhodobým podávaním ASA sú gastrotoxicita vo forme rôznych ťažkostí (pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, epigastrická bolesť atď.). Tieto sťažnosti sa môžu vyskytnúť u 25% pacientov a v 5-10% prípadov spôsobujú stiahnutie lieku [18]. Oveľa nebezpečnejšia komplikácia pri užívaní ASA je FCC, zatiaľ čo nízke dávky sú 2-3% [19].

Podľa metaanalýzy (spolupráca s antitrombotickými trialistmi) v priebehu 5 rokov kontinuálneho užívania aspirínu môžeme očakávať 3 ďalšie prípady závažného FCC u 1000 pacientov [10].

Pri predpisovaní aspirínu je potrebné brať do úvahy absolútne riziko krvácania u každého jednotlivého pacienta (tabuľka 2). U jedincov s veľmi malým rizikom trombotickej oklúzie (menej ako 1% ročne) môže byť malé množstvo absolútnych prínosov z užívania aspirínu znížené na nulu v dôsledku zvýšeného rizika hemoragických komplikácií. Naopak, pri vysokom riziku trombotických komplikácií podávanie aspirínu významne zlepšuje priebeh ochorenia, t.j. prínos liečby liekom výrazne prevyšuje riziko krvácania [20].

V súčasnej dobe vyvinuté niekoľko prístupov, ktoré znižujú riziko gastropatia dôsledku nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), použiť najnižšiu inhibítory detekciu FF účinná dávka priradenie podmienené podráždenie žalúdka a protónovej pumpy špecifické dávkové formy [21].

Medzi FR a vývojom gastropatie patrí žalúdočný vred a 12 dvanástnikový vred v histórii, vek nad 60 rokov, užívajúci iné lieky (glukokortikoidy, antikoagulanciá, NVPS). U pacientov s peptickým vredom, ktoré dostávajú aspirín, je teda výskyt závažných GCC 3-krát vyšší. Použitie NSAID v kombinácii s aspirínom zvyšuje pravdepodobnosť výskytu FCC približne štvornásobne v porovnaní s monoterapiou aspirínom.

Predpísanie esomeprosolu počas 26 týždňov (inhibítor protónovej pumpy - jediná skupina odporúčaná na prevenciu a liečbu NSAID gastropatie) v dávke 20 mg / deň. spolu s aspirínom znížilo riziko žalúdočných a duodenálnych vredov z 5,4% na 1,6% [22].

V súčasnosti je vývoj špecifických foriem ASA, napríklad KR piluliek (Aspirin Cardio, Bayer Schering Pharma, Nemecko), jedným z možných spôsobov, ako zlepšiť znášanlivosť lieku. Tablety Aspirín Cardio, vyrobené v dávke 100 μg, sú potiahnuté plášťom, ktorý sa skladá zo zložiek (celulóza, silikón atď.), Čo umožňuje, aby sa liek rozpustil v alkalickom prostredí 12 dvanástnikového vredu, obchádzajúc žalúdok. Tým sa eliminuje miestny škodlivý účinok aspirínu na žalúdočnú sliznicu a zlepšuje sa znášanlivosť pacientov [23].

Porovnanie bezpečnosti rôznych foriem ASK v jednej z metaanalýz ukázalo, že relatívne riziko komplikácií z horného GI traktu pri užívaní bežnej ASK tablety bolo 2,6 [95% CI (interval spoľahlivosti) - 2,3-2,9], KR formy aspirínu - 2,4 [95% CI - 1,9-2,9] a ASA s antacidami - 5,3 [95% CI - 3,0-9,2] [24].

Bezpečnosť a znášanlivosť KR aspirínových foriem (Aspirín Cardio) bola skúmaná v multicentrickej prospektívnej štúdii zahŕňajúcej 577 lekárov z Nemecka [25,26]. Štúdia zahŕňala 1156 pacientov, ktorí dostávali aspirín CR a 1570 pacientov, ktorí užívali zvyčajnú tabletku ASA a neskôr prešli na získanie aspirínu CR. Pacienti boli pozorovaní počas 2 rokov. Štúdia zaznamenala nielen "veľké" (krvácanie z gastrointestinálneho traktu), ale aj "malé" (pálenie záhy, dyspepsia) AE, ktoré charakterizujú znášanlivosť lieku.

Výsledky štúdie ukázali zníženie výskytu AE po nahradení bežnej ASK tablety s KR aspirínom: po troch mesiacoch podávania aspirínu a po 10,5% po podaní pacientov, ktorí si sťažovali na pálenie záhy, výrazne poklesol z 37,5% na 19,1% 2 roky liečby. Súčasne, ak na začiatku štúdie bolo 3.3% pacientov s ťažkým pálenie záhy a 13.7% malo mierne závažné ťažkosti, na konci štúdie neboli takéto formy. Pri príjme Ramanovho aspirín výrazne znižuje výskyt pretečeniu sníma / prítomnosť bolesti žalúdka z 42% / 42,1% a 23,5% / 18,7% po 3 mesiacoch liečby, a na 17,9% / 18,7% po 2 rokov liečby.

Štúdia tak odhalila veľmi dôležitý fakt s dlhodobým (dvojročným) použitím ASA - lepšou znášanlivosťou aspirínu KR v porovnaní s bežnou formou ASA.

Problémy a perspektívy

Nedávno sa široko diskutovalo o probléme rezistencie na liečbu ASA (rezistencia na aspirín, AR) - neschopnosť ASA u mnohých pacientov primerane potlačiť funkciu agregácie trombocytov a znížiť syntézu TX A2. Frekvencia vývinu tejto choroby sa pohybuje od 10 do 45%. Takýto jav šírenia vibrácií do určitej miery v rozpore s uzamykateľnými pozitívnych výsledkov akcií ASA a silne závislou na AP použiť diagnostické metódy. Jednou z bežných príčin AR je nízky súlad s aspirínom. Preto bolo preukázané, že 29% pacientov po MI malo AR, ale 57% z nich neužívalo pravidelne aspirín [27].

Dôležitou úlohou dnes je širšie predpisovanie aspirínu pacientom, u ktorých je absolútne preukázané - s CVD a vysokým rizikom, keďže títo pacienti (podľa prieskumu) často nedostávajú aspirín. To je z veľkej časti dôsledkom nedorozumenia lekárov a pacientov o vhodnosti liečby aspirínom. U niektorých pacientov, najmä pri vysokom riziku, nie sú predpísané dávky vždy adekvátne (spravidla nižšie, ako sa odporúča pre konkrétne kategórie pacientov). Často je aspirín nahradený iným liekom (napríklad dipyridomolom u pacientov s CHD), čo môže ťažko viesť k akémukoľvek zlepšeniu stavu pacienta ak zvýšeniu účinnosti prevencie.

Ak sa používa správne (v odporúčaných dávkach) s použitím najbezpečnejších foriem, napríklad KR tvorí aspirín účinným a dobre tolerovaným prostriedkom prevencie závažných komplikácií u pacientov s rôznymi prejavmi aterotrombózy a CHD.

Existuje narastajúca akumulácia údajov o vhodnosti používania aspirínu nielen pri sekundárnej, ale aj primárnej profylaxii, to znamená u jedincov so zvýšeným rizikom rozvoja MTR. V závažných prípadoch, keď sa vyžaduje použitie iných antiagregátov, aspirín zostáva základom modernej profylaktickej antiplateľovej liečby.

Široké používanie aspirínu všetkými, ktorí to potrebujú v súlade so zásadami medicíny založenej na dôkazoch, môže výrazne zlepšiť kardiovaskulárnu úmrtnosť v Rusku.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky protidoštičkových liekov

klasifikácia

  • Kyselina acetylsalicylová.
  • Deriváty tienopyridínu (klopidogrel, tiklopidín).
  • Dipyridamol.
  • Blokátory trombocytov glykoproteínu IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid).

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Existujú nasledujúce typy liekových interakcií.

Všeobecné princípy predpisovania liekov pre starších ľudí sa nelíšia od zásad pre iné vekové skupiny, ale zvyčajne vyžadujú používanie lieku v nižších dávkach.

Vasopresorové lieky sa stávajú lieky voľby v situáciách, keď pokusy zvýšiť objem mozgovej príhody krvi pomocou liekov s pozitívnymi inotropnými účinkami a korekciou objemov tekutín nevedú k udržaniu adekvátnej perfúzie orgánov. Zvyčajne sa vazopresory používajú pri hrách.

Fibrinolytiká (aktivátory plazminogénu) sa líšia svojimi mechanizmami a selektivitou (selektivitou) ich účinku na fibrín. Podľa mechanizmu účinku vylučujú nepriame plazminogénové aktivátory (streptokinázu) a fibrinolytiká, ktoré pôsobia priamo na plazminogén.

Blokátory β-adrenergných receptorov alebo β-blokátory sú skupinou liečiv, ktoré môžu reverzibilne blokovať β-adrenergné receptory. Používali sa v klinickej praxi už od začiatku šesťdesiatych rokov na liečbu ochorení koronárnych artérií a porúch srdcového rytmu; neskôr začali používať na liečbu hypertenzie, a to.

Aspirín (kyselina acetylsalicylová)

Kyselina acetylsalicylová (kolokvium, aspirín, široký Acidum acetylsalicylalum, salicylový ester kyseliny octovej) je liek, ktorý má analgetický (analgetický), antipyretický, protizápalový a antiagregačný účinok.

Preskúmanie liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú

Mechanizmus účinku a bezpečnostný profil kyseliny acetylsalicylovej sú dobre študované, jeho účinnosť je klinicky testovaná.

V tejto súvislosti je táto droga zaradená do zoznamu základných liekov Svetovej zdravotníckej organizácie, ako aj na zozname základných a základných liekov Ruskej federácie.

Kyselina acetylsalicylová je tiež všeobecne známa pod ochrannou známkou Aspirin, patentovanou spoločnosťou Bayer.

História spoločnosti

Tradičná medicína dlho odporúčala kôru mladých vetvičiek bielej vŕby ako antipyretikum, napríklad na prípravu odvaru. Prijaté rozpoznávanie kôry a od lekárov pod názvom Salicis cortex.

Avšak všetky terapeutiká existujúceho vŕbovej kôry mali veľmi vážny vedľajší účinok - spôsobili silnú bolesť brucha a nevoľnosť.

V stabilnej forme vhodnej na čistenie bola kyselina salicylová najprv izolovaná z vŕbovej kôry talianskym chemikom Raphel Pirià v roku 1838. Najprv ho syntetizoval Charles Frederick Gerard v roku 1853.

V roku 1859 otvoril profesor chémie Hermann Kolbe z Marburgskej univerzity chemickú štruktúru kyseliny salicylovej, ktorá v roku 1874 otvorila pre svoju výrobu prvú továreň v Drážďanoch.

V roku 1875 bol salicylát sodný použitý na liečbu reumatizmu a ako febrifuge. Čoskoro sa zistil jeho glykozurický účinok a salicín sa začal predpisovať na dnu.

10. augusta 1897 Felix Hoffman, ktorý pracoval v laboratóriách spoločnosti Bayer AG, najprv získal vzorky kyseliny acetylsalicylovej vo forme, ktorá je možná na lekárske účely; s použitím acetylačnej metódy sa stal prvým chemikom v histórii, ktorý dokázal získať kyselinu salicylovú chemicky čistú a stabilnú.

Spolu s Hoffmanom sa vynálezca aspirínu nazýva aj Arthur Eichengrün (Arthur Eichengrün).

Ako suroviny na prijímanie kôry kyseliny acetylsalicylovej zo stromu vŕby slúžil. Spoločnosť Bayer zaregistrovala novú drogu pod obchodnou značkou aspirín. Hoffman objavil liečivé vlastnosti kyseliny acetylsalicylovej a snažil sa nájsť liek pre svojho otca, ktorý trpel reumatizmom.

V roku 1971 farmakológ John Vane preukázal, že kyselina acetylsalicylová inhibuje syntézu prostaglandínov a tromboxánov. Pre tento objav bol v roku 1982, ako aj Suna Bergstrom a Bengt Samuelson, udelený Nobelovu cenu za medicínu; v roku 1984 dostal titul Knight Bachelor.

Obchodný názov Aspirin

Po dlhých sporoch sa rozhodlo, že sa zoberie latinský názov už spomínanej rastliny, z ktorej najprv identifikoval berlínsky vedec Karl Jacob Lovig kyselinu salicylovú, Spiraea ulmaria.

Štyri písmená "spirála" boli označené písmenom "a", aby zdôraznili osobitnú úlohu acetylačnej reakcie a vpravo pre harmonický zvuk av súlade so zavedenou tradíciou "v".

Ukázalo sa to jednoduché vo výslovnosti a ľahko si spomenúť na názov Aspirín.

Už v roku 1899 sa začala predávať prvá dávka tohto lieku. Spočiatku bol známy len antipyretický účinok aspirínu, neskôr sa zistili jeho analgetické a protizápalové vlastnosti.

V prvých rokoch bol aspirín predávaný ako prášok a od roku 1904 vo forme tabliet.

V roku 1983 sa v New England Journal of Medicine objavila štúdia, ktorá sa ukázala ako nová dôležitá vlastnosť lieku - keď sa používa počas nestabilnej angíny, riziko takéhoto ochorenia ako infarkt myokardu alebo smrť je dvakrát znížené.

Kyselina acetylsalicylová tiež znižuje riziko vzniku rakoviny, najmä prsníka a hrubého čreva.

Mechanizmus účinku

Potlačenie syntézy prostaglandínov a tromboxánov.

Kyselina acetylsalicylová je inhibítorom cyklooxygenázy (PTGS) - enzýmu, ktorý sa podieľa na syntéze prostaglandínov a tromboxánov.

Kyselina acetylsalicylová pôsobí rovnako ako iné nesteroidné protizápalové lieky (ako je diklofenak a ibuprofén), ktoré sú reverzibilnými inhibítormi.

Vzhľadom na poznámku laureáta Nobelovej ceny John Wayne, ktorý vyjadril ako hypotézu v jednom z jeho článkov, sa už dávno predpokladalo, že kyselina acetylsalicylová pôsobí ako inhibítor suicidálneho cyklooxygenázy, ktorý acetyluje hydroxylovú skupinu v aktívnom strede enzýmu. Ďalšie štúdie ukázali, že tomu tak nie je.

Farmakologický účinok

Kyselina acetylsalicylová má protizápalový, antipyretický a analgetický účinok a široko sa používa pri horečnatých stavoch, bolestiach hlavy, neuralgii atď. A ako antireumatické činidlo.

Protizápalový účinok aspirínu (alebo iné salicyláty) sa vysvetľuje jeho vplyv na procesy prebiehajúce v zápal: kapilárnej permeability pokles, znižujúce hyaluronidázovou aktivity, obmedzenie údržby elektrického zápalu inhibíciou ATP a ďalšie.

V mechanizme protizápalového účinku inhibuje biosyntézu prostaglandínu.

Antipyretický účinok je tiež spojený s účinkom termoregulácie na centrách hypotalamu.

Analgetický účinok je spôsobený účinkom na citlivosť bolesti na centrá, ako aj schopnosť salicylátov znížiť algénogénny účinok bradykinínu.

Účinok kyseliny acetylsalicylovej znižujúci krv vám umožňuje použiť ju na zníženie intrakraniálneho tlaku na bolesti hlavy.

Kyselina salicylová slúžila ako základ pre celú triedu liečivých látok nazývaných salicyláty, príkladom takejto drogy je kyselina dioxybenzoová.

prihláška

Kyselina acetylsalicylová sa široko používa ako protizápalové, antipyretické a analgetické činidlo. Naneste ho samostatne av kombinácii s inými liekmi.

Existuje niekoľko hotových liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú (tablety "Citramon", "Kofitsil", "Asfen", "Askofen", "Acelisin" atď.).

Nedávno prijaté injekčné lieky, ktorých hlavnou účinnou látkou je kyselina acetylsalicylová (pozri Acelyzín, Aspizol).

Vo forme tabliet predpísanej po intramuskulárnej aplikácii kyseliny acetylsalicylovej. Zvyčajná dávka pre dospelých ako analgetikum a antipyretikum (s febrilnými ochoreniami, bolesťami hlavy, migrénami, neuralgiou atď.) 0,25-0,5-1 g 3-4 krát denne; pre deti v závislosti od veku od 0,1 do 0,3 g na príjem.

V prípade reumatizmu, infekčnej alergickej myokarditídy, reumatoidnej artritídy sa pre dospelých predpisuje 2-3 g (menej často 4 g) denne, pre deti 0,2 g za rok života za deň.

Jedna dávka pre deti vo veku 1 roka je 0,05 g, 2 roky - 0,1 g, 3 roky - 0,15 g, 4 roky - 0,2 g. Od 5 rokov sa môžu podávať v tabletách s hmotnosťou 0, 25 g na recepcii.

Kyselina acetylsalicylová je efektívny, dosť cenovo dostupný nástroj, ktorý má široké uplatnenie v ambulantnej praxi.

Treba mať na pamäti, že užívanie drogy by sa malo vykonávať pri dodržiavaní preventívnych opatrení v súvislosti s možnosťou množstva vedľajších účinkov.

Bolo popísaných veľa prípadov, kedy bolo až 40 g etanolu (100 gramov vodky) v kombinácii s takými bežnými liekmi ako aspirín alebo amidopyrín sprevádzané ťažkými alergickými reakciami ako aj krvácaním žalúdka.

Široké používanie kyseliny acetylsalicylovej v každodennom živote ako prostriedok na zmiernenie utrpenia v ranných hodinách po otravách alkoholom (odstránenie kocoviny). Je to zložka dobre známej drogy Alka-Seltzer.

Podľa výskumu profesora Petera Rothwell (Peter Rothwell) (Oxford University), založené na analýze zdraví 25,570 pacientov, pravidelný príjem aspirín znižuje 20-ročnej riziko vzniku rakoviny prostaty o približne 10% rakoviny pľúc - 30% z rakoviny hrubého čreva - o 40%, rakoviny pažeráka a hrdla - o 60%.

Pravidelné používanie kyseliny acetylsalicylovej v priebehu 5 rokov v dávke 75 až 100 mg znižuje riziko kolorektálneho karcinómu až o 16%

Protidoštičkové pôsobenie

Dôležitým znakom kyseliny acetylsalicylovej je jej schopnosť vyvolať protidoštičkový účinok, tj zabrániť spontánnej a indukovanej agregácii krvných doštičiek.

Látky, ktoré majú antiagregačný účinok, široko používaný v lekárstve pre prevenciu vzniku krvných zrazenín u ľudí, ktorí prekonali infarkt myokardu, cievnu mozgovú príhodu, s inými prejavmi aterosklerózy (napr angíny, prerušované krívanie), ako aj pri vysokom kardiovaskulárnym rizikom.

Riziko sa považuje za "vysoké", keď riziko nefatálneho infarktu myokardu alebo smrti v dôsledku srdcového ochorenia v najbližších 10 rokoch prekročí 20% alebo riziko úmrtia na akékoľvek kardiovaskulárne ochorenie (vrátane mŕtvice) v najbližších 10 rokoch prekročí 5%. V prípade porúch zrážania krvi, napríklad hemofílie, sa zvyšuje možnosť krvácania.

Kyselina acetylsalicylová ako prostriedok primárnej prevencie komplikácií aterosklerózy môže byť účinne použitá v dávke 75 až 100 mg / deň, táto dávka je dobre vyvážená v pomere účinnosti / bezpečnosti.

Kyselina acetylsalicylová je jediným protidoštičkovým liekom, ktorého účinnosť pri predpisovaní ischemickej cievnej mozgovej príhody v akútnom období je podporená liekmi založenými na dôkazoch.

V priebehu výskumu bola preukázaná tendencia k poklesu mortality tak počas prvých 10 dní, ako aj počas 6 mesiacov po ischemickej mŕtvici, pri absencii výrazných hemoragických komplikácií.

Vedľajšie účinky

Bezpečná denná dávka kyseliny acetylsalicylovej: 4 g. Predávkovanie vedie k závažným ochoreniam obličiek, mozgu, pľúc a pečene.

Historickí lekári sa domnievajú, že masové použitie kyseliny acetylsalicylovej (10-30 rokov) významne zvýšilo mortalitu počas pandémie chrípky z roku 1918.

Pri používaní lieku sa môže vyvinúť hojné potenie, môže sa vyskytnúť tinitus a strata sluchu, angioedém, koža a iné alergické reakcie.

Takzvané ulcerogénne (spôsobujúce vzhľad alebo zhoršenie žalúdočných vredov a / alebo dvanástnika) zvláštny efekt sa vo väčšej či menšej miere všetky skupinám protizápalové lieky: ako kortikosteroidy a nesteroidné (napr butadionu, indometacín, atď.).

Vzhľad žalúdočného krvácania a žalúdočných vredov pri aplikácii kyseliny acetylsalicylovej v dôsledku nielen resorpčnú účinku (inhibícia faktorov zrážania krvi, a ďalšie.), Ale jeho priamy dráždivé účinky na žalúdočnú sliznicu, a to najmä v prípade, že liek je urobený vo forme tabliet neizmelchonnyh. To platí aj pre salicylát sodný.

Pri dlhodobej a bez lekárskej kontroly môže byť pozorované použitie kyseliny acetylsalicylovej, ako vedľajšie účinky, ako sú dyspeptické poruchy a krvácanie do žalúdka.

Na zníženie ulcerogénneho účinku a krvácanie do žalúdka sa má kyselina acetylsalicylová (a salicylát sodný) užívať až po jedle, odporúča sa, aby boli tablety starostlivo rozdrvené a omývané veľkým množstvom tekutiny (najlepšie mlieka). Existuje však dôkaz, že pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej po jedle možno pozorovať aj krvácanie do žalúdka.

Hydrogénuhličitan sodný prispieva k rýchlejšiemu vylučovaniu salicylátov z tela, avšak s cieľom znížiť dráždivý účinok na žalúdok, použili po požití alkalickej minerálnej vody alebo roztoku hydrogénuhličitanu sodného po kyseline acetylsalicylovej.

V zahraničí sa tablety s kyselinou acetylsalicylovou vyrábajú v enterickom (rezistentnom voči kyselinám) povlaku, aby sa zabránilo priamemu kontaktu ASA so stenou žalúdka.

Pri dlhodobom používaní salicylátov by sa mala zvážiť možnosť anémie a systematicky vykonávať krvné testy a kontrolovať krv vo výkaloch.

V súvislosti s možnosťou alergických reakcií je potrebné venovať opatrnosť pri predpisovaní kyseliny acetylsalicylovej (a iných salicylátov) osobám, ktoré sú precitlivené na penicilíny a iné "alergénne" lieky.

V prípade precitlivenosti na kyselinu acetylsalicylovú sa môže vyvinúť aspirínová astma na prevenciu a liečbu, ktoré metódy desenzibilizujúcej liečby sa vyvinuli s použitím zvyšujúcich sa dávok kyseliny acetylsalicylovej.

Všimnite si, že pod vplyvom kyseliny acetylsalicylovej zvyšuje účinok antikoagulancií (kumarínových derivátov, heparín, atď), znižujúce cukor lieky (deriváty sulfonylmočoviny), zvyšuje riziko krvácanie žalúdka, zatiaľ čo použitie kortikosteroidov a nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), metotrexát zosilnený vedľajších účinkov. Účinok furosemidu, uricosurických liekov, spironolaktónu je trochu oslabený.

U detí a tehotných žien

V súvislosti s dostupnými experimentálnymi údajmi o teratogénnom účinku kyseliny acetylsalicylovej sa neodporúča predpísať a prípravky, ktoré ju obsahujú, počas prvých troch mesiacov tehotenstva.

Prijatie non-narkotických liekov proti bolesti (aspirín, ibuprofen a paracetamol) počas tehotenstva zvyšuje riziko porúch vývoja pohlavných orgánov u novorodencov ako prejavu kryptorchizmu.

Výsledky štúdie ukázali, že súčasné užívanie dvoch z troch uvedených liekov počas tehotenstva zvyšuje riziko, že má dieťa s kryptorchidizmom až 16-krát v porovnaní so ženami, ktoré tieto lieky nepoužili.

V súčasnosti existujú dôkazy o možné nebezpečenstvo kyseliny acetylsalicylovej u detí s účelom zníženia teploty na chrípky, respiračné a iné akútne horúčkovitých ochorení vzhľadom k pozorovanej prípady Reye syndrómu (Reye) (gepatogennaya encefalopatia).

Patogenéza vývoja Rayovho syndrómu nie je známa. Choroba sa vyskytuje pri rozvoji akútneho zlyhania pečene. Výskyt Rayovho syndrómu u detí mladších ako 18 rokov v Spojených štátoch je približne 1: 100 000, zatiaľ čo úmrtnosť prekračuje 36%.

kontraindikácie

Žalúdočné vredy a dvanástnikové vredy a krvácanie sú kontraindikáciami pri používaní kyseliny acetylsalicylovej a salicylátu sodného.

Použitie kyseliny acetylsalicylovej je tiež kontraindikované u pacientov s anamnézou peptického vredu, portálnou hypertenziou, žilovou kongesciou (v dôsledku zníženia rezistencie žalúdočnej sliznice) a poruchami zrážanlivosti krvi.

Prípravky kyseliny acetylsalicylovej by nemali byť predpísané deťom mladším ako 12 rokov na zníženie telesnej teploty vírusových ochorení z dôvodu možnosti Reyeho syndrómu. Odporúča sa nahradiť kyselinu acetylsalicylovú paracetamolom alebo ibuprofénom.

Niektorí ľudia môžu mať skúsenosti s tým, čo sa nazýva aspirínová astma.

Vlastnosti látky

Kyselina acetylsalicylová je biely malý kryštál v tvare ihly alebo ľahký kryštalický prášok slabo kyslej chuti, málo rozpustný vo vode pri izbovej teplote, rozpustný v horúcej vode, ľahko rozpustný v alkohole, roztoky žieravých a uhličitých zásad.

Kyselina acetylsalicylová sa počas hydrolýzy rozkladá na kyselinu salicylovú a kyselinu octovú. Hydrolýza sa uskutočňuje vriacim roztokom kyseliny acetylsalicylovej vo vode počas 30 minút.

Po ochladení sa kyselina salicylová, slabo rozpustná vo vode, vyzráža vo forme načechraných ihiel.

V reakcii s Cobertovým činidlom sa zistí zanedbateľné množstvo kyseliny acetylsalicylovej v prítomnosti kyseliny sírovej (2 diely kyseliny sírovej, jedna časť Cobertovho činidla): roztok sa stáva ružovou (niekedy sa vyžaduje teplo). Kyselina acetylsalicylová sa správa úplne analogicky ako kyselina salicylová.

Kyselina acetylsalicylová sa pri zahrievaní nad 200 stupňov Celzia stáva extrémne aktívnym tokom, ktorý rozpúšťa oxidy medi, železa a iných kovov.

výroba

Kyselina acetylsalicylová sa získa kyselinou salicylovou esterifikáciou kyselinou octovou.

syntéza

Kyselina acetylsalicylová v laboratóriu vzniká interakciou kyseliny salicylovej a anhydridu kyseliny octovej v prítomnosti kyseliny sírovej.

Produkt sa rekryštalizuje na čistenie. Výťažok je približne 80%.

fakty

V Rusku je tradičným názvom pre kyselinu acetylsalicylovú aspirín. Na základe tradície tohto výrazu bola spoločnosti Bayer zamietnutá registrácia značky "aspirínu" v Rusku.

Viac ako 80 miliárd tabliet aspirínu sa konzumuje ročne.

V roku 2009 výskumníci zistili, že kyselina salicylová, z ktorej pochádza kyselina acetylsalicylová, môže byť produkovaná ľudským telom [28].

Kyselina acetylsalicylová sa používa ako aktívny tok kyseliny pri spájkovaní a pocínovaní nízkotaviteľnými spájkami.

Vedci zistili, že aspirín môže pomôcť pri liečbe mnohých prípadov neplodnosti u žien, pretože pôsobí proti zápalu vyvolanému proteínmi, ktorého zvýšený obsah spôsobuje potraty. Ženy môžu zvýšiť šance na otehotnenie tým, že užívajú obmedzené dávky aspirínu.